Financiar la salud antes de enfermar: el reto del prepago y la protección financiera en América Latina, según Eduardo González Pier

Aunque suele pensarse que el “sistema de salud” empieza en el consultorio o el hospital, el Dr. Eduardo González Pier, economista de la salud, subraya que la atención médica es solo una parte de un engranaje más amplio: lo importante también ocurre antes (cómo se organiza y se paga) y después (qué resultados genera para las personas). Así lo explicó en entrevista con Maribel Ramírez Coronel y José Luis Cárdenas en Salud en Serio, en medio de una conversación centrada en los desafíos del financiamiento sanitario en la región.

Antes del hospital: las funciones que sostienen el sistema

González Pier planteó que, para que exista una consulta, un medicamento o una hospitalización, deben activarse varias “funciones” del sistema. Entre ellas destacó cuatro:

• Financiamiento: conseguir y organizar los recursos para pagar la atención y otras acciones sanitarias.
• Generación de recursos: formar personal de salud y sostener infraestructura física.
• Rectoría: reglas del juego, regulación y sistemas de información.
• Prestación de servicios: la atención directa a las personas.

Del otro lado, añadió, están los objetivos: mejorar la salud, asegurar un trato digno y, de forma crucial, ofrecer protección financiera para que una enfermedad no se convierta en una crisis económica familiar.

Financiamiento: de dónde sale el dinero y cómo se convierte en atención

El especialista explicó que el financiamiento suele entenderse en tres etapas:

1. Procuración de recursos: identificar de dónde viene el dinero. Puede ser del presupuesto público (impuestos), de primas de seguros, del gasto directo de las familias (gasto de bolsillo) y, en países más pobres, de apoyos externos.
2. Mancomunación y solidaridad: reunir esos recursos para “diversificar riesgos”, es decir, que aporten quienes pueden y se use en quienes lo necesitan. Esto se logra mediante seguros sociales, fondos nacionales o también esquemas privados.
3. Compra de servicios: transformar el dinero en servicios concretos: pagar consultas, contratar personal, adquirir medicamentos o financiar intervenciones.

En este punto, también recordó que hay gastos imprescindibles que no son “médicos” en sentido estricto: por ejemplo, control de vectores, campañas de hábitos saludables o acciones preventivas que protegen a toda la población.

La comparación con una familia: el sistema también vive de decisiones anticipadas

Para aterrizar el tema, González Pier aceptó una analogía: así como una familia decide cuánto destinar a salud dentro de su presupuesto anual —con incertidumbre sobre imprevistos—, un país hace algo parecido a través de impuestos, seguros y asignación de recursos.

La gran diferencia es que, en salud, las contingencias suelen ser más difíciles de prever: no se sabe cuándo llegará la enfermedad ni cuánto costará, y por eso el diseño del financiamiento importa tanto.

Prepago vs gasto de bolsillo: la diferencia entre prevenir y endeudarse

Uno de los mensajes centrales fue que hay dos formas de pagar la salud:

• Prepago: pagar antes de que ocurra la necesidad (a través de impuestos o primas de seguros).
• Pago al momento: desembolsar cuando ya se necesita la atención (gasto de bolsillo).

El economista de la salud sostuvo que los sistemas más funcionales, equitativos y eficientes tienden a apoyarse más en el prepago, porque evita que las familias enfrenten gastos altos justo en el momento más vulnerable.

Radiografía regional: menor gasto total y demasiada carga para las familias

En el diagnóstico presentado durante la entrevista, González Pier describió a América Latina como una región diversa —con países muy pobres, de ingreso medio y también de alto ingreso—, pero con patrones comunes en el financiamiento sanitario.

En la entrevista se expuso un panorama regional con cifras que permiten dimensionar el reto:

• América Latina destina alrededor de 6.9% del PIB a salud, por debajo del promedio mundial cercano al 10%.
• De ese 6.9%, aprox. 3.9% proviene de gasto público y 3% del gasto privado.
• En el componente privado, el gasto de bolsillo ronda una tercera parte (34%), cuando la recomendación internacional apunta a un máximo cercano a 20%.
• Se mencionaron ejemplos extremos: Guatemala con más de 50% y México con una proporción alta (alrededor de 48%), mientras que Cuba y Uruguay serían de los pocos con menos de 20%.

Para el entrevistado, esto deja dos retos principales: insuficiente gasto público y exceso de gasto directo de las familias, lo que incrementa el riesgo de empobrecimiento.

No solo gastar más: gastar mejor

La conversación también puso el foco en un tema incómodo: más presupuesto no garantiza mejores resultados. Se citó el ejemplo de Estados Unidos, con un gasto muy alto en salud, pero con indicadores que no siempre superan a países que gastan menos.

Para explicar por qué, González Pier recordó que la salud se produce en distintos niveles:

1. Protección (regulación, agua limpia, aire respirable).
2. Promoción (hábitos saludables).
3. Prevención (vacunación, chequeos).
4. Atención (hospitales y clínicas).

Su tesis fue clara: lo más eficiente suele ser invertir primero en protección y promoción, pero cuando predomina el gasto de bolsillo, el dinero se concentra en lo curativo, que llega tarde y suele costar más.

Fragmentación e inequidad: el problema estructural

El economista señaló que la región enfrenta una inequidad persistente asociada a la fragmentación: distintos grupos poblacionales atendidos por sistemas diferentes, con niveles de calidad y acceso desiguales. Parte de esa fragmentación, explicó, se vincula al mercado laboral (formal vs informal) y a estructuras históricas de seguridad social.

Esta fragmentación, además, provoca duplicidades e ineficiencias: hospitales subutilizados, especialistas concentrados en un subsistema y faltantes en otro, y recursos que no se coordinan.

Lecciones regionales: Costa Rica, Colombia y México

En la conversación se mencionaron ejemplos de reformas y enfoques:

• Costa Rica: un modelo basado en solidaridad, “todos bajo un solo techo”, y fuerte atención primaria.
• Colombia: cambios impulsados por decisiones judiciales para evitar planes de beneficios separados y avanzar en equidad.
• México: el Seguro Popular (2003) como una reforma asociada a un contexto de democratización, con énfasis en equidad presupuestal y afiliación.

Para González Pier, estos casos muestran que las reformas reflejan valores sociales (solidaridad, justicia, democratización) y que el sistema de salud termina siendo un espejo de la sociedad.

Hacia dónde mirar: prepago, prevención y coordinación

El cierre dejó una idea central: América Latina tiene margen para mejorar sin esperar “la reforma perfecta”. Reducir gasto de bolsillo, ampliar prepago y fortalecer inversión en protección, promoción y prevención puede aumentar resultados incluso con recursos limitados, pero para lograrlo, coincidieron los conductores y el entrevistado, será clave comunicar mejor el diagnóstico y construir acuerdos que sobrevivan a los ciclos políticos.